重大事故を無くすためには、その手前にある小さな事故や小さなミスや異常を無くすことが必要です。
多くの重大事故は、いくつもの要因が重なった結果として起こります。将棋倒しでコマが次々と倒れて行くように、連鎖して行きます。途中のコマである小さなミスや、異常を排除することで、重大事故を防止するという考えです。
事故の原因となるコマは、作業環境の不良・材料の不良・設備の不良・人員の不良・管理の不良などがあります。さらに、整理・整頓・清掃・清潔・躾の5Sを同時に実戦して行くことで、効果的な事故の防止につながります。